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儿科重症药疹诊断及治疗
作者:admin  日期:2019-10-23 03:06 来源:未知 浏览:

  儿科重症药疹诊断及治疗_基础医学_医药卫生_专业资料。重症大疱型药疹的 早期诊断和处理 2014.3.19 湖北省妇幼保健院 儿童重症医学科 夏治 概述 ? 药疹表现形式:临床和病理上呈现显著的异质 性(heterogeneity); ? 大疱型药疹

  重症大疱型药疹的 早期诊断和处理 2014.3.19 湖北省妇幼保健院 儿童重症医学科 夏治 概述 ? 药疹表现形式:临床和病理上呈现显著的异质 性(heterogeneity); ? 大疱型药疹(bullous drug eruption, BDE):部分 类型药疹可表现为水疱或大疱,见于固定型药 疹、血管炎型药疹、紫癜型和假性紫癜性药疹 (pseudoporphyria drug eruption)、大疱型类 天疱疮、天疱疮、重症多形红斑等 重症大疱型药疹: (Severe bullous drug eruptions, SBDEs) ? 重症多形红斑(erythema multiforme major, EMm) ? Stevens-Johnson综合征(Stevens-Johnson syndrome,SJS) ? 中毒性表皮坏死松解(Toxic epidermal necrolysis, TEN)国内常称 “大疱性表皮坏死 松解 ”(Bullous epidermal necrolysis, BENL) 重症多形红斑(erythema multiforme major, EMm) Stevens-Johnson综合征(Stevens-Johnson syndrome,SJS) 中毒性表皮坏死松解(Toxic epidermal necrolysis, TEN) 历史回顾 ? Von Hebra(1866)首报 “多形性渗出性红斑 ” ? Stevens 及Johnson(1922)报告:急性皮肤粘膜损害为主要表现的 “ Stevens-Johnson综合征” ? Lyell(1956)首报“ 中毒性表皮坏死松解”,统称“ Lyell 综合征 ” ? Melish及Glasgow (1970)证实以表皮内疱为主的病例由金葡菌噬菌体Ⅱ 组55/71型引起,命名为“ 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征” (Staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS) 关注SBDEs的理由 ? 发病有增多趋势; ? 生命威胁较大; ? 命名含义的混乱及病因学解释不一样; ? 治疗对策需再认识。 SBDE的早期诊断意义 ? 及时发现,及时停药 ? 早期治疗,提高疗效 ? 改善预后,减少纠纷 早 晚 期 期 治 治 疗 疗 SBDE的早期诊断三要素 ? 共同特征:以红斑、水疱、粘膜出血、 糜烂为主; ? 发热:常为早期症状,而且可以发生 在皮疹出现前; ? 粘膜受累:粘膜受累的频率依次为口 咽部、眼、生殖器和肛门,通常于皮 损前1~3天出现。 SBDE的早期诊断-- 三个富有挑战的诊断点 ? 麻疹样红斑: 感染(麻疹、CMV、EBV)&药物反应 ? 发热的问题 感染性发热&药物反应 ? 重症化预测 SBDE的早期诊断-- 三个富有挑战的诊断点(1) ? 麻疹样红斑: 感染(麻疹、CMV、EBV)&药物反应 鉴别要点: 皮疹的发病顺序、疹形的演变、粘膜受累与否及先后、 发热和发疹的规律 血液学检测:血清学检测+嗜酸细胞计数 原因 发生时间 皮疹形态及部位 其他伴随表现 消退 流行病学资料 感染疹 药物疹 感染 变态反应 有规律,如水痘在发热当天出 疹,猩红热在第1-3d,麻疹在 第3-4d,斑疹伤寒在第5-6d, 伤寒在第6-7d 一般继发热而出疹,也可有较长的潜伏 期 各有特点,例如猩红热和麻疹 无明确规律,不同药物可引起同样形态 为密集的充血疹,遍及全身, 的皮疹;同一药在不同个体和同一个体 还可有粘膜疹,伤寒为玫瑰疹, 的不同时间可引起不同的皮疹 量少,主要在躯干 感染的全身表现 随感染痊愈而消退 可以有价值,不复发等 常伴有药物热 停药后消退,个别皮疹可长期不消退,如 固定性药疹 服药史,复发 ? 某些特定的感染容易引发药物反应 ? EB病毒感染 麻疹样疹、淋巴结肿大、异常淋巴细胞增多、 肝功能损害与药物超敏反应综合征重叠 ? 巨细胞病毒感染 麻疹样红斑、机体免疫功能异常、骨髓抑制后 发生等复杂因素或症状重叠 ? HIV感染 皮疹的多形性、感染性皮肤损害和变态反应皮 肤损害重叠等 SBDE的早期诊断-- 三个富有挑战的诊断点(2) ? 发热的问题 感染性发热 &药物反应? 机理 发生时间 热型 全身情况 消退 感染性发热 药物发热 感染 变态反应 经一定潜伏期后发生 不同传染病有不同的热型 初次用药往往在1-2周后发生, 再次用药多在数小时至1d内发生 一定,以稽留高热为多见 感染中毒表现,一般较重 一般较轻 随感染痊愈而逐渐消退,其 停药后往往可退热,其他退热措 他退热措施暂有效 施效果不大 SBDE的早期诊断-- 三个富有挑战的诊断点(3) ? 重症化预测 1.是否有发热 2.是否有粘膜受累 3.早发皮疹的形态 4.皮疹加重的速度 5.药物因素(包括发病否是否及时停药) 6.血液学检测(看嗜酸细胞计数) 7.基础疾病(传染性单核细胞增多症+HIV) SBDE的病因诊断- 明确致敏的药物 ? 明确致敏的药物对于治疗十分重要; ? 全面停用药物不是临床治疗的上策; ? 到目前为止,没有一种实验室检测手段可以十分方便准确 地明确致敏的药物; ? 病史询问和分析对于寻找致敏的药物仍然是基本、关键和 无可替代的手段。 询问病史的要点: ? 临床症状和治疗用药的间隔时间 ? 用药后症状显著加重的时间 ? 患者平常常用何种药物及其反应 ? 有无明确的药物过敏历史 ? 既往药物过敏和现在药物的交叉过敏可能 SBDE的病因诊断 --注意思维的变迁 ? 药物种类的分析 ? 服药与发疹的关系(潜伏期可以在2周以上) ? 注意容易忽视的药物 致敏药物分析 种类繁多,变化极大。据华山医院的统计,在20世纪不同 年代有下列变化(仅列出前四类): 50年代 1. 磺胺类 2. 解热镇痛类 3. 抗生素类 4. 镇静、催眠药 90年代 1. 抗生素类 2. 抗炎镇痛药 3. 抗痛风类 4. 抗癫痫类 各类致病药物的品种亦有 很大的改变。 致敏药物分析 (致敏药物危险性评价) ? 短期应用的药物: 复方磺胺甲基异恶唑(Co-trimoxazole) 磺胺药(Sulfonamides) 氨基青霉素(Aminopenicillins) 喹诺酮类(Quinolones) 头孢菌素类(Cephalosporines) 氯美扎酮(Chlormezanone) 致敏药物分析 (致敏药物危险性评价) ? 长期应用的药物: 卡马西平(Carbamazepine) (Phenobarbital) 苯妥英(Phenytoin) 丙戊酸(Valproic acid) 非甾体抗炎药(NSAIDS) 别嘌醇(Allopurinol) 皮质激素(Corticosteroids) 自Roujeau, et al. New Engl J Med 1995; 333:1600〕 SBDE的病因诊断 --容易忽视的药物 ? 人工合成的抗生素(喹诺酮类药物等); ? 生物制剂的使用问题(IFN等); ? 中药(“纯中药”等); ? 食品添加剂中的药物成分或交叉过敏问题 分型共识 对SBDEs分类根据: ? 单个皮损特征 ? 表皮剥脱(Skin detachment)占体表面积(Body surface area, BSA) 比例 (Bastuji-Garin等,1993) 分型共识〔A〕:皮疹特征界定 靶样损害常为SBDEs的特征性表现, 具有重要诊断价值,但并非关 键。 典型的靶形损害界定 典型靶样疹:三层同心带区(紫红色 盘形斑、水肿性隆起、红斑性外环) 不同皮损类型的界定 类型 皮损表现特征 典型靶形损害 单个圆形不规则的环状损害,直径≤3cm,界限 (typical target) 清楚,至少可以分出3个带区 高起的不典型靶形损害 圆形、水肿性可触性损害,类似于EM,但仅 (raised atypical target) 有2个带区,或界限不清 扁平的不典型靶形损害 圆形损害类似于EM,但仅有2个带区,界限 (flat atypical target) 不清,呈扁平,除中央因水疱可高起 斑疹伴或不伴水疱 非可触性红斑或紫癜样斑丘疹。边缘不规则, (macules with or without blister) 可以相互融合。水疱可发生在部分或全部斑疹 分型共识〔B〕: 各型特点界定 ? EMm 除粘膜损害外,具典型的靶样皮疹或高起的非典型靶样皮疹。 ? SJS 除粘膜损害外,常为泛发性紫癜性斑疹或扁平的非典型靶样皮 疹;表皮剥脱面10% BSA。 ? TEN 多以SJS样皮疹起始,少数以大片红斑开始,而后均发展为大面 积表皮剥脱;剥脱范围 30% BSA 。 ? SJS/TEN 皮损具SJS及TEN 特点;表皮剥脱范围在10~30% BSA。 SBDE临床分型 分型 大疱型多型红斑 (bullous EM) SJS SJS与TEN重叠 (overlap STS/TEN) 伴有斑疹的TEN (TEN with spots) 不伴斑疹的TEN (TEN without spots) 临床表现 表皮剥脱10%BSA,伴有局限性典型靶形损害 或高起的不典型靶损害 表皮剥脱10%BSA,广泛性红斑或紫癜性斑疹,伴 不典型扁平靶形损害 表皮剥脱10%~30%BSA,广泛性紫癜性斑疹, 伴扁平不典型靶形损害 表皮剥脱30%BSA,广泛性紫癜样斑疹,伴扁平 不典型靶形损害。 表皮剥脱≥30%BSA,大片表皮剥脱,无紫癜样斑疹 EMm、SJS及TEN的鉴别 EMm SJS TEN 病因 病毒,支原体等 感染↑;药物性 ↓(10%) 年龄、性别 80%40岁;MF 药物性↑(50%) 50%49岁;F≥ M 药物性↑(90%) 75%40岁;FM 皮疹特点 典型靶样疹或高 起的非典型靶样 疹;可伴少量疱 疹。 紫癜性斑疹及/或扁 平的非典型样疹;常 伴大疱;表皮剥脱 10%BSA。 同SJS,松弛性大 疱;表皮剥脱 30%BSA。 皮疹分布 肢端为主 躯干为主 局部症状 瘙痒、灼热 灼热、灼痛 粘膜损害 (+++) (++++) 病理 表皮坏死(+)真皮 表皮坏死(++)表皮 炎症显著 下疱 全身泛发 灼痛、触痛 (+++或-) 表皮坏死(++++)表 皮下疱 病死率 约1% 5~6% 25~40% SBDE的治疗 ? 病因治疗 ? 针对病理生理治疗 ? 支持治疗 ? 创面处理 病因治疗的原则 ? 原则:停用一切可疑的致敏药物; ? 愈早停用致敏药物的病例,其预后越好; ? 基础疾病和SBDE的权衡问题 ? 关键治疗药物的停用和替代 抗结核药物:同类中选择(INHPASRFP) 喹诺酮药物 抗生素类:氨基糖苷类、大环内酯类等 镇静抗癫痫药物:安定的使用 病因治疗中的病毒感染问题 ? 病毒感染可增加药物变态反应的发生率; ? 病毒感染中以单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、HIV 等为主; ? 人疱疹病毒6型(HHV-6)存在再激活现象,表现为药物介 导的迟发性 ,异型淋巴细胞、显著淋巴结肿大和多峰型病 情波动表现 ? 抗病毒治疗价值有限(已经激活的免疫反应无价值) 针对病理生理治疗 ? 药物选择(皮质激素、IGIV、环孢素A等) ? 药物剂量 ? 疗程 糖皮质激素应用 目前观点:及时、足量 效果:促进皮损愈合,改善全身情况,缩短 病程,降低病死率。 给药方式: 根据临床类型和使用时机,可用氢化可的松200~600mg/日,病情平 稳后逐渐缓慢减量,疗程10~14天。 必要时可采用冲击疗法,如甲泼尼松,每日1g,连用3天。 近期主张依患者体重、病情进展程度先用亚剂量疗法,即每日0.5g, 连用2~3天后视病情变化减量或逐渐增加剂量。 糖皮质激素应用注意的问题 注意点: ? 24h连续(或分2次)、缓滴; ? 勿随意更换制剂品种; ? 勿随意改变给药途径; ? 病情稳定后缓慢减量; ? 静滴停止后酌用维持量; ? 密切观察副反应。 ? 治疗后病情反复需注意排除HIV激活 大剂量丙种球蛋白冲击疗法 ? 皮质激素冲击疗法不能阻止病情发展,或有并发重症感染的征象,可 按0.2~0.4g/kg/日剂量静脉注射丙种球蛋白,连用3天 ; ? 大剂量注射丙种球蛋白可出现一系列副反应,轻者可有恶寒、发热、 头痛、肌肉痛、颜面潮红、血压变化、恶心和胸痛等,重者偶可发生 休克、无菌性脑脊髓膜炎、急性肾衰、血小板减少和肺水肿 支持治疗 ? 抗感染治疗问题 ? 脏器功能支持 ? 水电酸碱失衡的纠正 ? 对症治疗 处理原则----脏器功能支持 ? 肾功能衰竭 1.分析原因(肾前性、肾性、肾后性,注意并发急性肾小管坏死) 2.观察指标(记录出入量、血压等) 3.氮质血症(生化指标、原因分析、由此引起的并发症) 4.处理(高血容量、高钾血症、透析等) 处理原则——脏器功能支持 ? 肝脏功能衰竭 1.常见药物及其分析 2.肝损害指标判断 3.处理(保肝、支持等) 处理原则——脏器功能支持 ? 呼吸衰竭 1.分析原因(多继发于肺部感染或其他脏器功能衰竭或原发病) 2.临床判断(呼吸、血气分析等) 3.处理(呼吸道通畅、吸氧、正压呼吸等) 常见其他皮疹 ? SSSS ? 川崎病 ? 药物超敏反应 ? 手足口病 ? 麻疹 ? 红人综合征 ? 。。。。。。 结合膜炎 草莓舌 川崎病 肢端硬性肿胀 萄球菌性烫伤样皮肤综合症 (staphylococcal scalded skin syndrome ) ? 本症是以全身泛发性红斑、松弛性大庖及大片表皮剥脱为特征的急性 皮肤病。大多数发生于婴儿,偶见于成人。 ? 主要为凝固酶阳性的噬菌体Ⅱ组71型金黄色葡萄球菌,此菌产生的毒 素可以引起小儿的皮肤松解坏死,其他病原菌为链球菌、溶血性链球 菌…… ? 【临床表现】 1.面部(尤其口周)或颈部开始出现 2. 两、三天内扩展全身 3.局部皮肤潮红,基底上出现水疱 4.触痛明显,疱壁薄易破,尼氏征阳性 5.发热、腹泻…… ? 【并发症】 支气管肺炎、败血症、脓肿、坏疽 、噬血细胞综合症 红人综合征 ? 常见于首次静脉使用万古霉素的患者。多在开始输液 4~ 10 min后发生。也可在输完液以后不久出现。其他途径使 用万古霉素(如口服、腹膜内注药)及其他药物,如环丙 沙星、两性霉素 B、利福平 、替考拉宁等也可引起该综合 征。 药物超敏综合征 ? 药物超敏综合征是具有药物过敏和病毒感染复合特征的一种疾病,致敏 药物较为局限,具有迟发性、迁延性,常伴有重要脏器损害等特点。 ? 药疹是由于药物过敏引起的,但近年来对于重症药疹的临床研究发现, 部分患者虽然祛除了致敏药物,其病情仍进行性恶化,深入研究发现,此 类患者体内存在潜伏感染病毒的再激活,常见者为人疱疹病毒6型 (human herpes virus 6,HHV-6)。这类药疹的致敏药物较为局限,潜伏期 一般在服药后3周以上,曾称之为过敏综合征。 临床表现 ? 初发皮损多为斑丘疹或多形红斑样损害,大多伴有颜面部肿胀,口周及 口唇部可以出现伴有鳞屑的红斑或丘疹,但无Stevens-Johnson综合征 (SJS)样的坏死性损害,皮损逐渐相互融合,发展成为红皮病 ? 颈部淋巴结增大;肝、肾功能异常; ? 外周血白细胞升高、出现异形淋巴细胞、嗜酸性粒细胞升高。 具有以下特点: ? ①迟发性,多于开始服用致敏药物之后的3周至数月(平均4周)发病,原则 上认为服药2周之内发病者不属于DHS; ? ②症状迁延,临床症状于停用致敏药物之后仍持续存在,好转常需1个月 以上; ? ③典型病例临床表现为双峰性,第1次高峰症状与药物过敏相关,而第2 次高峰症状则与HHV-6再激活密切相关,有别于一般的药疹,投用致敏药 物之后立刻发病,一旦停药迅速缓解。故可以认为DHS是一种具有特异 征候的重症药疹。 谢 谢!

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